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丁文惠:2018中国心力衰竭诊断和治疗指南更新解读与思考|CCIF20

发布日期:2019-11-20 13:25   来源:未知   阅读:

  作为所有心血管疾病的终末阶段,心衰的诊治至关重要。在第二十二届全国介入心脏病学论坛(CCIF 2019)上,香港挂牌,北京大学第一医院丁文惠教授进行了题为“2018中国心力衰竭诊治指南更新解读和思考”的精彩讲座。

  首先,《2018中国心力衰竭诊治指南》(以下简称“指南”)充分与国际接轨,吸取了2014年以来国际上药物和器械最新的研究证据。其次,结合了我国有代表性的循证医学证据(占总文献的21%),保持了中国特色,如保留了洋地黄的推荐级别、增加了洋地黄的应用方法等。此外,指南中参考了《2016 ESC急性及慢性心衰诊断和治疗指南》及《2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭诊断与治疗指南》。

  在指南中,射血分数中间值心衰(HFmrEF)被提出,如表1。目前,此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚。单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究。

  对于有心衰症状和/或体征的可疑心衰患者,需根据慢性心力衰竭诊断流程进行治疗,如图1。若怀疑患者有复杂性先病、扩张型心肌病、疑似心肌炎、淀粉样变结节病、Fabry病、血色病等,则可考虑进行心脏核磁共振检查。若怀疑患者有缺血性疾病,则患者可进行冠脉造影(CAG)与冠脉成像(CTA)等检查。

  指南中,在药物治疗金山角中纳入了创新药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI),如表2。

  PARADIGM-HF研究显示,沙库巴曲缬沙坦(4209例)200 mg,每日两次较依那普利(4233例)10 mg,每日两次,可显著降低心血管死亡或心衰住院风险20%,降低心血管死亡风险20%,降低心衰住院风险21%,改善心衰症状和生活质量。

  未使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血紧张素II受体阻滞剂(ARB)的射血分数下降的心衰(HFrEF)患者,若血压能耐受,首选ARNI也有效,但目前尚缺乏循证医学证据,临床上要审慎。

  患者由ACEI/ARB转为ARNI前,血压需稳定,并应停用ACEI 36h。患者应从小剂量开始,每2 ~ 4周剂量加倍,逐渐滴定至目标剂量(200mg Bid,中度肝损伤,≥75岁患者起始剂量要小)。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。但ARNI使用,或存在低血压、肾功能恶化、高钾血症、血管神经性水肿等不良反应。

  Dig试验表明,地高辛未改善死亡,但可降低心衰再住院风险。后续分析显示,地高辛血药浓度 0.9ng/ml时,死亡增加。荟萃分析显示,长期使用地高辛对死亡率有中性影响,可降低心衰住院风险。ARISTOTLE研究显示,无论房颤是否伴有心衰,地高辛治疗与房颤患者的死亡独立相关。 欧美心衰指南均给予洋地黄类药物Ⅱb类推荐。

  经过专家们地反复讨论,根据我国使用地高辛的现状,仍按照《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》对地高辛维持IIa类推荐。且应小剂量使用并监测地高辛血药浓度(0.5-0.9 ng/ml)。

  对于左室导线植入失败、CRT术后无应答、药物难以控制的快心室率房颤、房颤消融失败或有房颤消融禁忌者、房颤慢心率需要依赖起搏器者推荐行希氏束起搏。

  指南中更新了心脏再同步化治疗(CRT,CRT-D),QRS波宽度由2014年指南≥120ms更新为≥130 ms,强调左束支图形。对于常规CRT无效者建议左室多部位起搏,并建议以下患者增加希氏束起搏(HBP):左室导线植入失败者,CRT术后无应答者,房颤室率快(药物难控制、消融失败或有禁忌证)、房颤慢心率者。

  指南推荐,在药物优化治疗至少3个月后,若患者仍有症状、且为窦性心律、LVEF≤35%、QRS>130 ms,则可进行CRT治疗,如表4。

  指南推荐,慢性心衰伴低LVEF,曾有心脏停搏、室颤或伴血流动力学不稳定的室速者,可植入心脏转复除颤器(ICD)进行二级预防(I,A);LVEF≤35%,优化药物治疗至少3个月,预期生存期1年者,可植入ICD进行一级预防,如表5。

  另外,指南中还新增了心衰合并妊娠及高原心脏病的诊疗原则,并特别强调了心衰应以预防为主,及心衰的综合管理。

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